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お申し込み前にご確認と☑を入れてください。

お申し込みの際は下記の事項をよくお読みになり、「□上記の事項に同意して申し込みます」にチェックを入れていただき、お申し込みをお願いいたします。

●ご入力いただいた（個人）情報は、弊社プライバシーポリシーに基づき、安全かつ厳密に管理いたします。　⇒プライバシーポリシーはこちら

●個人情報管理の観点から、受験される方の同意なく受験生個人宅への発送は承っておりません。

●本教材は、学生様向けに作られた学習教材となります。教員様が購入され、授業の過程における利用に供することを目的とする場合でも、本教材を複製および公衆送信することは認めておりません。

　 上記の事項に同意して申し込みます

※実施日、受験者数の変更はお申し込み後でも承っております。メールまたはお問い合わせフォームでお知らせください。
【基本情報】
※学校名・団体名
学部学科名部署名
※受験区分	3年課程　 2年課程　高校専攻科・5年一貫 ※4年制大学は「3年課程」となります
	大学　短期大学　専門学校　高校専攻科　通信制
※学年区分	1年生　 2年生　 3年生　 4年生　 5年生
※お申込担当者	ご担当教員学生代表その他（氏名）（フリガナ） *問題および成績表の送付先やご請求書送付先が異なる場合は、その他連絡事項欄にお知らせください。
【学校・団体住所（問題・じぶん分析シート・請求書の送付先）】
※郵便番号	〒（半角数字）例：000-1234
※都道府県
※住所
建物名・部屋番号
※TEL	代表　　直通　　その他（半角数字）例：03-1234-5678
※メールアドレス	（確認のためもう1度入力してください）このアドレスに自動返信メールが届きます。
【事例数・じぶん分析シート】【1】お申し込みされる事例数をご入力ください。【2】お申し込みされる事例にチェック、実施予定日、人数をご入力ください。　※1事例について実施が複数日程に分かれるときは1番早い日程をご入力ください。
事例実施予定日人数	【1】事例数事例申し込む（事例数を数字でご入力ください）【2】事例 006 乳癌実施予定日：　人数：名 007 大動脈解離実施予定日：　人数：名 009 慢性腎臓病（CKD）実施予定日：　人数：名 011 クモ膜下出血実施予定日：　人数：名 012 肺がん実施予定日：　人数：名 013 ２型糖尿病実施予定日：　人数：名 014 認知症実施予定日：　人数：名 015 心筋梗塞実施予定日：　人数：名 016 慢性閉塞性肺疾患（COPD）実施予定日：　人数：名 017 大腸がん実施予定日：　人数：名 018 ネフローゼ症候群実施予定日：　人数：名 019 パーキンソン病実施予定日：　人数：名 020 脳梗塞実施予定日：　人数：名 021 大腿骨頸部骨折実施予定日：　人数：名 022 肝硬変実施予定日：　人数：名 023 統合失調症実施予定日：　人数：名 024 心不全実施予定日：　人数：名 025 正常な妊娠～分娩～産褥実施予定日：　人数：名
お支払い方法	実施前に一括でお支払い　オススメ受験者名簿ご送付から1週間以内に、名簿の人数でご請求書を発行いたします。・学校様が受験生より集金した受験料を保管されておく必要がございません。・やむを得ず受験をキャンセルされる場合はご返金いたします。また、ご返金する際の振込手数料は弊社が負担いたしますのでご安心ください。すべての事例終了後に一括支払い最後にご実施された事例のマークシートが弊社へ到着後、受験人数でご請求書をお送りいたします。各事例終了後に都度お支払い各事例のマークシートが弊社へ到着後、受験人数でご請求書を発行いたします。
じぶん分析シート	ご希望のサービスにチェックを入れてください教員用控え（モノクロコピー）
その他連絡事項

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