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第113回（2026年度）「ほけもし」団体受験お申し込みフォーム

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お申し込み前にご確認と☑を入れてください。

お申し込みの際は下記の事項をよくお読みになり、「□上記の事項に同意して申し込みます」にチェックを入れていただき、お申し込みをお願いいたします。

●ご入力いただいた（個人）情報は、弊社プライバシーポリシーに基づき、
　 安全かつ厳密に管理いたします。　⇒プライバシーポリシーはこちら

●個人情報管理の観点から、受験される方の同意なく受験生個人宅への発送は
　 承っておりません。

●本教材は、学生様向けに作られた学習教材となります。
　 教員様が購入され、授業の過程における利用に供することを目的とする場合でも、
　 本教材を複製および公衆送信することは認めておりません。

　 上記の事項に同意して申し込みます
チェックがない場合、送信画面に進むことができません
※は必須項目です
【基本情報】
ご担当教員 学生代表
その他

（氏名）
（ふりがな）
【学校・団体住所（問題・成績表送付先）】
〒 （半角数字）例：000-1234

代表　　直通　　その他

（半角数字）例：03-1234-5678

（確認のためもう1度入力してください）
【申込回・お支払い・成績表】
・お申し込みからご実施までの期間が「2週間を切る場合」は、事前に必ずご相談ください。
・問題セットは実施日の3日前（土日祝日を除く）までにお届けします。
・発送業務が混みあう時期（11月中旬〜1月上旬）は、
　 通常よりも早期に発送させていただくことがございます。
・実施日、受験人数の変更はお申し込み後も承っております。
　ほけもし係（hokemoshi@intermed.co.jp）までお知らせください。
ほけもしの採用は決まっているが詳細は未定
＊実施開始日以前の日程でのお申し込みはお受けいたしかねます。

■第1回 5/1(金)〜第113回保健師国家試験日
実施予定日
受験者数 名
■第2回 11/1(日)〜第113回保健師国家試験日
実施予定日
受験者数 名
■第3回 12/20(日)〜第113回保健師国家試験日
実施予定日
受験者数 名
一括払い（前払い）
受験者名簿到着後、1週間以内に名簿の人数で請求書を発行します。
・ご入金後にやむを得ず受験をキャンセルされる場合はご返金いたします。また、ご返金する際の振込手数料は弊社が負担いたします。

一括払い（後払い）*
最終受験回のマークシート到着後、1週間以内に受験人数で請求書を発行します。

各回払い*
各回のマークシート到着後、1週間以内に受験人数で請求書を発行します。
受験回数によってお支払額が異なりますのでご注意ください。
均等割ではありません。　



*最終受験回の実施日またはマークシートのご返送が2月以降になる場合は、 1月末にご請求書を発行させていただく場合があります。
メール添付（PDF） 郵送
お申込者宛 経理、会計ご担当者宛

※経理、会計ご担当者宛の場合は以下をご入力ください。
・所属
・氏名
・メールアドレスまたは郵送先
成績表控え（モノクロコピー）
希望する　　不要
有料オプションサービスをご希望の際は、希望する内容（自宅受験パック、請求書個別発行サービス）をご入力ください。なお、お申し込み後にオプションを追加することも可能です。

また、貴校へ問題等をお送りする際、お受け取りができない期間（夏期休暇、年末年始など）がおわかりでしたらあらかじめお知らせいただけましたら幸いです。
  

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