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「なすぐらむ」お申し込みフォーム

■お申し込みの際は下記の事項をよくお読みになり、「□上記の事項に同意して申し込む」にチェックを入れていただき、お申し込みをお願いいたします。

※個人受験は承っておりません。学校の先生を通してお申し込みください。

1.ご入力いただいた(個人)情報は、弊社プライバシーポリシーに基づき、安全かつ厳密に管理いたします。 ⇒プライバシーポリシーはこちら

2.個人情報管理の観点から、受験される方の同意なく受験生個人宅への発送は承っておりません。

3.本教材は、学生様向けに作られた学習教材となります。教員様が購入され、授業の過程における利用に供することを目的とする場合でも、本教材を複製および公衆送信することは認めておりません。

上記の事項に同意して申し込む
【基本情報】
3年課程  2年課程  高校専攻科・5年一貫
※4年制大学は「3年課程」となります
大学  短期大学  専門学校  高校専攻科  通信制
1年生  2年生  3年生  4年生  5年生
ご担当教員 学生代表 その他

(氏名)
(フリガナ)

*問題および成績表の送付先やご請求書送付先が異なる場合は、その他連絡事項欄にお知らせください。
【学校・団体住所(問題・じぶん分析シート・請求書の送付先)】
(半角数字)例:000-1234

代表  直通  その他

(半角数字)例:03-1234-5678

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【事例数・復習ノート・じぶん分析シート】

【1】お申し込みされる事例数をご入力ください。
【2】お申し込みされる事例にチェック、実施予定日、人数をご入力ください。
【1】事例数

事例申し込む(事例数を数字でご入力ください)


【2】事例

1.脳梗塞
実施予定日: 人数:

2.クモ膜下出血
実施予定日: 人数:

3.パーキンソン病
実施予定日: 人数:

4.慢性閉塞性肺疾患(COPD)
実施予定日: 人数:

5.肺がん
実施予定日: 人数:

6.慢性腎臓病(CKD)
実施予定日: 人数:

7.ネフローゼ症候群
実施予定日: 人数:

8.心筋梗塞
実施予定日: 人数:

9.心不全
実施予定日: 人数:

10.大動脈解離
実施予定日: 人数:

11.2型糖尿病
実施予定日: 人数:

12.大腸がん
実施予定日: 人数:

13.肝硬変
実施予定日: 人数:

14.白血病
実施予定日: 人数:

15.乳癌
実施予定日: 人数:

16.認知症
実施予定日: 人数:

17.大腿骨頸部骨折
実施予定日: 人数:

18.統合失調症 ※2021年10月1日以降でご設定ください。
実施予定日: 人数:

復習ノートは通常採点後にじぶん分析シートと一緒にお送りいたしますが、テストと同時に受け取りをご希望の際は、以下にチェックをつけてください。

テストと同時に受け取りを希望する
ご希望のサービスにチェックを入れてください
個別封入  教員用控え(モノクロコピー)
※実施日、受験者数の変更はお申し込み後でも承っております。
FAXまたはメールでお知らせください。


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