レポート・インタビュー:鈴木 眞理先生

摂食障害の回復に必要な気づき――摂食障害を科学する

鈴木眞理(政策研究大学院大学)

2008年9月20日、タンポポの集い(東京ウィメンズプラザホール)の中の講演「摂食障害の回復に必要な気づき」より抜粋再録した。

摂食障害はストレス病
 本日は、こんな素敵な会場でお話させていただき、有難うございます。プロの学会屋さんでも運営は大変です。タンポポの会のみなさんのご努力に敬服いたします。
 私が摂食障害の治療に携わるようになって30年です。研修医の時にはじめて拒食症の患者さんをもった時、何をしても食べてくれず、なぜこんなに医者が無力でこんなにわからない病気なのだろうと思いました。私は天邪鬼なのか、わからないといわれると「なぜ?」、むずかしいといわれると「なぜ?」と考えるほうで、この病気とのおつきあいが始まりました。
 私は内科医で、研究者です。ですから今日は、この病気を知ると戦い方がわかるというお話をします。
 本当は摂食障害は、戦うというより一緒に過ごして、徐々にさよならしていく病気です。発病理由がなぜなのか、本人もわかりません。
 科学的な側面から言うと、拒食症は心身症といって心の動きが身にあらわれる病気です。
 無理の積み重ねや解決困難な問題、嫌な現実は、誰にとってもストレスですが、通常私たちは、「こんな嫌なことがあった」「上司にこんなことを言われた」と認知と感情で受け止めて適切に処理し、家へ帰れば普通にごはんを食べます。犬を蹴っ飛ばしたり、明日はこう言ってやろうなんて思ってやり過ごします。ですが、少しこぼれてしまうことがあります。すると、血圧が上がる、喘息やアトピーになる、などの症状が出ます。
 摂食障害になる人は、この感情の部分をショートカットして、すぐ症状が出ます。ダイエットしたくなる、食欲がなくなる。つまり、からだが「No!」と言っているのです。症状は無意識の本音です。診察室へ入ってくるなり、「食べられないんです」「過食しっぱなしです」などと言う患者さんには、「それは結果でしょう。何か原因になる出来事はありませんでしたか?」と質問します。だって、私たちは、「試験と体育祭でくったくた。食欲も落ちて調子悪いです。」ときちんと言えるのですから。

ストレスとコーピングスキル
 人生には、さまざまなライフイベントがあり、その時々にストレスがあります。1967年につくられた社会適応スケールでは、ストレスが点数化されています。最大のストレスは配偶者の死、次いで離婚、別居などがあり、1年の合計が、165~199点で37%、200~299点で51%、300点以上で79%の方がストレス病を発症するといわれています。
 この点数を「いいこと」で見てみましょうか。結婚が50、妊娠40、子どもが生まれて新しい家族が増えて39、仕事への再適応39、経済状況の心配37、夫との喧嘩35――全部ごく普通のことなのに、これだけで軽く200を超えます。私も、あともうひとつ来たら倒れそう、と思う時は、早く寝るようにするなど、自分で調整してストレスをいなしています。
 摂食障害になる人は、まずストレスの数が多い。さらにストレスが、その人のコーピングスキルを上回る。コーピングスキルというのは大切なキーワードで、ストレスがあった時にそれを「いなす」、あるいは「対処する力」のことです。
 私やタンポポ*の主宰の麻生洋子先生のように、年齢を重ねると、物事に優先順位をつけて、何かをやらなかったりしますが、若くてまじめな方は、私たちがスルーするようなことも、きっちりとやってしまい、キャパを超えてしまいます。病気の原因探しをするのは不毛なことで、複数の原因が重なって、コップから水があふれるように発病してしまうのだと考えられます。
 ストレスとキャパのバランス以外の因子もあります。ストレスで食の異常をきたしやすい遺伝子や、いじめられてもいじめない性格傾向、「0か100」の極端な認知のしかた、過保護・過干渉でコーピングスキルが育ちにくい今の日本の文化もあるでしょう。
 拒食症になりやすい人は、「おはよう」と言って相手が無視すると、ふつうなら「よく見えてなかったのね」ですませるところを、「あれ、私、何かしたのかな?」と、自分のせいにします。
 コーピングスキルとストレスは、病気の発症と回復の両方に影響しています。

    *NPOフリースペースタンポポは、心に問題を抱える女性のための居場所で、カウンセラーの麻生洋子氏が主催している。

やせに守られている
 摂食障害の人で、「今日は、食べて吐くぞ!」と思っている人はいません。食欲は意志で起こせるものではないからです。視床下部から出ているさまざまなホルモンや、脂肪細胞から出るレプチンなどのホルモンが増えたり減ったりすることで、食欲は調節されています。
 CRFというストレスホルモンを調べるネズミの実験で、ストレスとホルモンの関係が証明されています。拒食症の患者もCRFが高くなっており、ストレスがホルモンを動かしているので、決してわざとではありません。
 拒食症の人たちの方程式は、ただひとつ。「困ると、やせたくなる」です。でも、何に困っているか、気づいていません。やせることにはメリットがあります。嫌なことに感受性が鈍くなって、いつもなら嫌なことができるようになる。勉強を頑張れるのもそのためです。
 患者さんはみんな、「やせてる時は守られていた」、「体重が増えると、みえてきてつらい」と言います。「やせていて友人がいないのは許せるが、健康体重で友人に好かれないなら許せない」とはっきり理不尽な思い込みを述べる患者さんもいます。やせていれば、学校へ行かなくてもOK。失敗してもOK。自分への言い訳があります。 やせはまた、「食べてあげない」などと、脅迫にも使えます。
 拒食症になるとおかしな行動が出ることは、アメリカのミネソタスタディ*など、有名な実験でも証明されていますが、すべて飢餓が原因です。

    *ミネソタスタディ 第2次世界大戦中のアメリカで行われた25週間の飢餓実験で、食への異常なこだわりや、過食などの、拒食症に酷似した現象がみられた。

思春期と月経と骨
 脳の視床下部というところには、下垂体という1cmほどのさくらんぼのような器官があり、さまざまな大切なホルモンを出しています。この下垂体が一番大きいのが思春期の女の子です。思春期は身長のスパートがある成長期で、半年遅れて体重のスパートが出ます。骨のカルシウムもピークです。この時期に体脂肪も増え、20%以上で月経が来て22%で排卵があります。生理が止まるのは標準体重の77.7%を切った時ですが、標準体重の90%まで戻さなければ再来しません。
 IGF-I(insulin-like growth factor-I)という骨をつくるホルモンは、体重と正相関しています。また、IFGと女性ホルモンの両方が低いと、骨粗鬆症になります。拒食症の人の半分は、骨密度が低下しており、下がりすぎると戻りにくくなります。

過食と自己嘔吐
 過食傾向のある患者さんに、「いくらぐらい使います?」と尋ねて「一回一万円ぐらい」と聞くと、そんなに悲しみは深いのかと思います。ただ、心が満たされたいのに、食物で心を満たそうと違ったことをしているので、いつまでたっても終わらないのです。
 やせてる段階では、飢餓になるので食べたいホルモン全開です。トイレが我慢できないのと同じです。飢餓の反動は過食で、「食べてる時、どうですか?」と聞くと、「食べてると快感」とみんな言います。でも、食べた後、やせていなきゃいけないことを思い出して、下剤や嘔吐で食べたものを出します。吐いてる時も爽快感があり、頭も楽です。ただ、悪循環で慢性化します。
 飢餓とストレスが二本立てなのはしかたないにせよ、嘔吐では大量の水分が失われます。私たちの体内で分泌される消化液の量は、唾液が1日1リットル、胃液が2リットル、膵液が700cc、胆汁500ccです。これらの水がリサイクルされて回っているのですが、吐くとこの水が失われ脱水になるとともに、体内のナトリウムとカリウムが不足すると、イレウス(腸閉塞)や不整脈、腎不全などの原因となります。吐いたあとは必ずポカリスエットや大塚OS-1という飲料水などを利用して、脱水と低カリウム血症を自分で予防するくらいの対処は必須です。
 下剤の錠数と効果は比例するという思いこみもまちがいで、かえって効果が落ちる上に、腸の内壁を内視鏡でのぞくと、ただれて血だらけになっています。下痢でまた水分とカリウムが失われます。下剤乱用は、ぽん、とやめても意外と平気で、ちゃんとお通じがあります。
 拒食でハイになるのと逆バージョンで、過食はうつとセットです。無気力でドタキャンしたりと大変つらい時期ですが、私は過食期を、お金と時間を使わないで体重を増やすことができるチャンスと捉えて、上手に活用するとよいと思います。

いろんな治り方でいい 
 本人もご家族も、摂食障害が治るとは、体重も月経も回復して、社会でフルタイムできちんと働くこと、と思い込んでいませんか? たとえば、脳血管障害(脳溢血)では、リハビリで失われた機能をできる限り回復させて、社会復帰を図ります。発病前と同じレベルまで回復できることが一番ですが、少々、後遺症が残っても社会生活に支障がなければよいと思います。特に慢性の摂食障害は、そのような視点も必要だと私は考えています。慢性の3人の患者さんの治り方を紹介します。
 A子さん、14歳で発病、16歳、進学校の勉強の過重で悪化して入院、高校退学してサポート校と予備校から大学進学、18歳で体重と月経は回復しました。この段階で、一般には治癒です。でも、本当の治療はこれからです。適切な距離を持った人間関係が苦手です。嫌いな友人の誘いを断れず、いつも周囲に気を遣い、無理をしては、自宅で過食や家庭内暴力に及びます。カウンセリングを続けながら、「誰からも好かれなければならない」という人間関係における間違った思い込みを修正したり、上手な断り方の練習をしました。
 22歳、就職活動で「社会性がない」ことを指摘され、過食は悪化しました。常勤社員として就職することに不安を感じ、自ら派遣社員を選び、自分に合った柔軟性のある職場で働いています。この時期に、過食などの問題行動は修まりました。これが治癒と考えています。本人の「まあいいか」と思える心身の状態に至るのに10年かかっています。ただし、なかなか治らない10年ではなく、成長の10年です。
 B美さん、16歳のとき家庭内葛藤のしわ寄せがあるときに発病しました。18歳、大学進学とともに一人暮らし、アルバイトやサークル活動で活躍し、やせが悪化して入院しました。20歳、体重と月経は回復しましたが、ストレスが多いと過食嘔吐しました。就職しましたが上司と合わず、転職して落ち着いています。現在、過食嘔吐は週1~2回、1回15分程度です。誰にもわからず済ませます。どうしてもストレスがたまると、それで解消しています、私はこれも治り方の一つと思っています。週に1~2回、新橋あたりで飲酒して酩酊しているお父さんよりましです。過食嘔吐は絶対しない、なんて固く思わず、しなやかな悪友との付き合い方もあります。
 C江さん、中学校からいじめがきっかけで不登校です。18歳で発病し、21歳で体重と月経が回復しました。ただ、対人恐怖のため他人に会うことには抵抗を感じていますが、家事手伝いをしています。外出できないことが本人と家族の悩みですが、摂食障害は回復しているといえます。個々の患者さんの環境と実力にあった治り方があることを認識することが必要です。
 現実的には、治療のためにはまず体重を戻す必要があります。その次が本題である思春期の問題に取り組みます。たとえば、笑ってNoが言えるようにコーピングスキルを鍛えます。
 回復には、治したい気持ちになること、やせに逃げ込む当面の問題を改善すること、安心できる環境を整えることが大切で、少しずつ小さな目標を積み上げていきます。そして大切なのが、がんばらないこと。がんばりすぎて起きてしまった病気なのですから。
 また、縦軸に体重、横軸をコーピングスキルにしてグラフをつくり、自分がどの辺にいるのか、立ち位置をちゃんと認識してもらいます。
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 その位置によって回復の課題も変わります。厚労省では、何キロあれば何ができるといった体重のめやすを定めています。

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 回復の途上では嫌なことも起きますが、人それぞれ性格や環境に合わせて、上司に怒られたらどうするかなど、劇までやって練習して、コーピングスキルを養っていくこと、タフにしなやかに生きていく知恵をつけることが、この病気の到達地点だと思います。

摂食障害の身体的問題とその治療

第47回日本心身医学界総会教育セミナーVIII
「摂食障害の身体的問題とその治療」

第47回日本心身医学会総会ならびに学術講演会(2006年5月31日、日本教育会館)ランチョンセミナー「摂食障害の身体的問題とその治療」のご講演をレポートしました。

鈴木(堀田)眞理 (政策研究大学院大学 保健管理センター教授)

 摂食障害のうち拒食症は低栄養による合併症が大きな特徴です。低血圧、徐脈、低体温をなどの身体症状は、摂取エネルギー不足に対して省エネ体制になったからだが起こすものです。興味深いことに喘息やアトピーなどは一時的に改善しますが、拒食症に合併した高コルチゾール血症の効果と考えられます。
 本症では低栄養による高コレステロール血症ややせや自己嘔吐に伴う高アミラーゼ血症を認めます。治療は体重や摂取エネルギーの増加が本来の治療ですが、食事制限という誤った治療をされたりもします。一般検査で異常がない場合でも、栄養マーカーであるインスリン様成長因子I(IGF-I)やトリイオドサイロニン(T3)、月経に関係ある女性ホルモン値には異常が出やすいので、この結果を説明して、患者さんの病識や治療動機を促します。
 重篤な合併症には低血糖昏睡があります。標準体重の50%以下や20kg台の体重になると、肝臓グリコーゲンはほとんど枯渇しているので、わずかな食事時間のずれやいつもより摂取エネルギー量がちょっと少ないだけで、低血糖を起こします。朝、「よく寝てるわね」と思っていたら低血糖昏睡ということもあります。低血糖治療のためにブドウ糖を急激に大量に入れると、インスリン分泌は低下しているのでかえって高血糖になります。
 下剤乱用の合併も多く、1日に300~400錠も服用することがあります。下剤乱用では脱水だけでなく、低カリウム血症、低ナトリウム血症などの電解質異常をきたします。自己嘔吐する例では、胃液の水素イオンを失うため体液がアルカローシスになり、さらに低カリウム血症が増悪します。
 低カリウム血症は主要な死因の一つである不整脈や筋力低下、麻痺性イレウスの原因になります。カリウム補給のためにカリウム製剤やカリウムの多く含まれる食品(ドライフルーツやホウレン草など)をとるように指導します。
 拒食症の患者さんは、外食させると残さず食べるというので、無理矢理外食に連れ出した母親がいました。昼食に1人間前のスパゲッティを1時間かけて水で流し込んで食べたあと意識消失し、救急車で運ばれました。上腸間膜動脈症候群でした。胃排出能は遅延しています。そのような状態で無理矢理食べさせることには危険が伴います。
 成長期にこの病気にかかると、低身長、骨粗鬆症、初潮未発来(無月経)などの深刻な後遺症が残ることがあります。身長の第2スパートにあたる9歳から14歳に拒食症になると、身長の伸びが鈍化し、予想された最終身長まで伸びないことがあります。身長の伸びに関連の深いIGF-Iの分泌が低下するBMI>16kg/m2の期間を短くすることが低身長の予防です。
 日本人女性の骨密度の頂値は14~15歳で獲得されます。骨粗鬆症の最大の予防方法は頂値を上げることです。骨密度の低下も拒食症の主要な合併症です。体重や月経が回復しても骨密度は正常域まで回復しないことがあり、骨粗鬆症の予備軍になります。
やせに伴う合併症でもっともやっかいなのは飢餓によって惹起される異常行動や精神症状です。食べ物への執着や過活動、記銘力、思考力、判断力、洞察力の低下、不安定な気分や抑うつなど情動の異常などで、高度な知的作業である心理療法の大きな障害になります。一般的に35~40Kgまで回復しなければ有効な心理療法ができません。そのためにも内科的治療を優先します。
 しかし、体重が増えると現実がはっきり見えて不安なので、「困るとやせる」が彼女たちの病理です。このため、心理教育的アプローチで科学的で詳細な医学情報を提供しつつ教育して、やせのメリットを上回るような治療動機を持たせることが、治療の第一歩です。本人の体重増加への非論理的な恐怖にも配慮して、急激に太らせない、受容できる体重にとどまる栄養摂取量を教える、楽に食べられる食事、カロリーのわかった食品の利用など、医療者が柔軟に対応することが大切です。最終的には、彼女たちの苦手なコーピングスキルを向上させる治療を行い、社会性を回復していきます。

精神医学・医療の専門性の確立を目指して

第101回 日本精神神経学会総会(2005年5月18日、大宮ソニックシティ)
「精神医学・医療の専門性の確立を目指して」でのご講演をレポートしました。

摂食障害は、長期化と難治傾向の2つを併せもち、一人の治療者が患者を診続けることが少ない病気である。精神科、心療内科、内科、婦人科、小児科などが診療にあたるが、患者の治療中断率は30%に達し、治療者自身の個別性が「科」の枠を超えにくい。治療者が変わり「科」が変わっても、摂食障害の治療継続は可能か。  この問題を考えるはじめての試みとして、6人のパネラーを招き、「摂食障害の治療──診療科を超えたクロストーク」が行われた。  司会は、石川俊男(国立精神・神経センター国府台病院心療内科)と切池信夫(大阪市立大学大学院医学研究科神経精神科)の2氏。

■鈴木(堀田)眞理
(内科──政策研究大学院大学保健管理センター)


 拒食症の患者のからだを診る内科医の役割は、プライマリケアにあります。初回来院時には、まずクローン病などほかのやせをきたす病気との鑑別診断が重要です。次に栄養アセスメントを行い、本人の了解なしに身体的理由で緊急入院させることもあります。低血糖性昏睡などの合併症、長期間の低体重から起こる低伸長や骨粗鬆症といった後遺症なども、精査・予防の必要があります。
 14~15歳がピークとなる骨密度を、この時期にどれだけ上げておくかが骨粗鬆症の最大の予防ですが、本症の患者は25%が14歳以下で発病するため、後年のQOLにも大きな影響があり、低体重期間の長期化はきわめて危険です。
 拒食症の患者は、やせていることに安心を見出す心理状態にあり、無理に太らされることを何より恐れています。体重があってもストレスに対処できなかったことが、やせによってさらに心身機能と問題解決能力の低下をきたします。
 治療は、栄養療法と精神療法が二本柱ですが、体重が35kgないとカウンセリングには不適なので、栄養状態を高め、通常の思考能力がもてる体重を回復してから、精神科による治療を行います。
 患者は、医者を敵視しているため、治療に入る前に必ず、(1)患者の信頼の獲得、(2)治りたいという意欲の創出、(3)当面のストレスの解消、(4)安心できる療養の場の整備の4つに働きかけます。患者の心理を受容し、丁寧にデータを示して説明し、受容体重を確認し、摂取カロリーを示しながら、治療計画を立てます。この4つが確立できてはじめて、身体的治療と精神療法という本来の治療が可能になるので、ここに最大の労力を投じる必要があります。この段階が不十分だと、患者はドクターショッピングを繰り返し続けます。
 入院は、生命の危険のある緊急入院を別にすれば、すべて計画入院で、教育入院もあります。長期休暇を利用したり、時には病院から通学もします。
 やせの程度が重症であるほど内科の役割は大きいのですが、問題行動の患者や、体重回復後の認知のゆがみ是正に、精神科との連携は不可欠です。家族の協力も重要で、専門の栄養指導や勉強会なども行っています。
 また、月経発来には、健康体重の85%が必要ですが、70%を切っていても、本人の希望によってホルモン補充療法を行うこともあります。

■瀧井正人
(心療内科──九州大学大学院医学研究院心身医学)

 主に拒食症の患者を、行動制限を用いた認知行動療法で治療しています。患者は本来の心の問題から回避しようとして、さまざまな行動を起こすので、それをブロックすることにより、中心的な問題に目を向けざるをえなくすることが目的です。体重回復とともに徐々に行動制限が解除されていくプログラムを適用しています。拒食症が病棟の半分を占め、在院日数の長さとBMIの向上度が比例しています。この方法には、重度の境界性人格障害には向かないこと、表面的な治療になりがちなこと、入院期間が長いなどの限界もあります。

■山岡昌之
(心療内科──国家公務員共済組合連合会九段坂病院心療内科)


 拒食症の患者は、母子間の基本的信頼関係が不十分なことが多く、退行現象もみられるため、自我を育てる必要があると考えます。そのために、(1)手をつなぐ、一緒に入浴するなどして身体的接触を行い、統合が行われていない身体の自己化を促す、(2)説得や否定ではなく母親の受容による安心感獲得など、情緒応答性の回復を目指します。患者の退行レベルに応じて、親が成長のサポートをする「再養育療法」を行っています。また、夫が妻を支えることも大きなポイントです。
 治療は、臨床心理士の協力を得ながら、外来と家庭で行います。この方法では、患者の意欲以前に家族機能が高まることで効果が上がり、母親が変わっていくことで、「お母さんがわかってくれる」と患者が感じるようになると、症状も改善されていきます。

■西園マーハ文
(精神科──東京都精神医学総合研究所児童思春期研究部門)

 プライマリケア医によるオリエンテーションを経て精神科を受診する欧米と異なり、日本では、家庭からの直接受診や、学校や小児科・内科・婦人科などの紹介で精神科を受診します。精神科の敷居はまだ高いのが現状であり、精神科への過大な期待なども治療を難しくしている一因です。
 産後うつ病の中で生じる摂食障害を多く診療していますが、相手によって言動が変わるスプリッティングや、現実と理想とのギャップもあるので、患者自身の生活上の工夫が必要になります。また、標準体重を過度に重視したり強制しないことも心がけています。
 主治医が変わっても治療の連続性が保てるよう、治療者どうしの情報交換や連携を行い、患者を中心として治療を組み立てていくことが大切です。

■鈴木健二
(精神科──国立病院機構久里浜アルコール症センター)

 摂食障害のうち、過食・排出型を主に扱い、集団療法を取り入れて治療しています。摂食障害は、アルコール依存と同様、アディクションの特徴がある慢性疾患で、うつ、不安障害その他の依存症も合併してきます。
 回復は、体重→社会性→食行動→心理面の順で、時間を要し、再発も多い疾患です。治療戦略としては、外来と入院を組み合せて治療意欲を保つようにし、家族会やリハビリテーションプログラムを多彩に用意し、心理教育、認知行動療法、作業療法などをすべて集団で行って、効果を上げています。

■傳田健三
(精神科──北海道大学大学院医学研究科精神医学分野)

 小児の摂食障害を診ていますが、ほとんどが拒食症です。摂食障害は位置づけとして慢性疾患であり、基本的には、統合失調症やうつなど、大人の精神疾患と同じように精神科でアプローチできる病気です。
 子どもの拒食症の特徴は、ダイエットではなく不食による体重低下が多いことで、不登校があり、肥満恐怖ややせ願望を口にしないので、身体疾患に近いと考えたほうが治療しやすいと思います。大人とちがって、治療の動機づけが不十分なほか、体脂肪が少ないために急激に重篤になる危険性があります。
 同年代の中での治療が効果的で、食事日記を書かせるなどして、チーム医療で取り組んでいます。低体重の患者は入院、過食は外来で治療しています。

[クロストーク]

 患者との距離について、「心療内科が患者に寄り添う傾向があるのに対し、精神科はクールなのでは」(石川)との発言に対し、「治る患者を見ていると親との接触がある。精神科ではタブーとされる方法だが、治っていくので取り入れている。問題行動が大きい場合は、精神科にまわす」(山岡)、「こちらが一生懸命になると患者にもきつい。病気とつきあっていくという姿勢も大切」(瀧井)、「精神科医もエネルギーを注いでいる。ただ、患者の意志を確認し、主体性を尊重しているために突き放していると見えるのか。闘病期間が社会的空白にならないように工夫が望まれる」(西園)、「精神科で行う濃密な家族療法に限界を感じ、家族を共同治療者として協力関係を築いている」(傳田)、などの意見が上がった。
 「患者が一般科から精神科にまわってきた場合、またその逆の場合、どう受け入れるか」(石川)との問いには、「併存症をもっている患者は精神科医の得意とするところ。一般科との役割の違いはある」(鈴木健二)、「患者自身に聞いて、解決されていない問題を確認して治療にあたる」(西園)、「精神科でひどいことをされたと言う患者は思いこみが強い。その認知のゆがみを緩和するのが内科医」(鈴木眞理)、「いろんな施設をまわってきた患者には、今までの治療はすべてプラスになる、と言う。治療者の熱意や誠意に患者は敏感」(山岡)などと答えた。
 精神科医については、「薬に頼って精神療法などについて勉強不足」(切池)との苦言や、「心療内科のドクターのほうが精神科医より一生懸命やっていると感じることもある」(鈴木健二)など、さらなる専門性強化の提言と、慢性病と位置づけられるこの病気に対し、各科の連携と多様な方策の必要性が強調された。